Atlantoaxiális instabilitás

Atlantoaxiális instabilitás

dr. Dancsházi Tibor
Vezér Állategészségügyi Centrum


Definíció:
A dens axisnak (második nyakcsigolya fog nyulványa) és/vagy az atlantoaxiális ízületet áthidaló szalagok szakadásának a következménye, ami az első és második nyakcsigolya között instabilitást eredményez. Ennek következménye az itt futó gerincvelő és az itt kilépő ideggyökök compressziója ( összenyomatása).

Kórfejlődés:
Lehet veleszületett és/vagy fejlődési rendellenesség ( a dens teljes hiánya, hypoplasiája, malformációja, az alaris, apicalis és/ vagy transversalis szalagok fejlődési rendellenessége, ennek következménye az atlas ás axis közötti megfelelő szalagos összeköttetés hiánya. Kialakulhat szerzetten is traumás hatásokra a dens törésekor és/vagy a szalagos összeköttetés sérülésekor. A klinikailag tünetmentes atlantoaxiális instabilitású kutyáknál trauma hatására a klinikai tünetek megjelenhetnek. Az instabilitás hajlamosít a gerincvelő és a kilépő ideggyökök compressiójára, gyakran a járóképesség megtartása mellett nyaki fájdalmat vagy a compressió súlyosságától függően nyaki fájdalom mellett teljes járóképtelenséget ” tetraparesist „eredményez.



1. ábra:
Az atlantoaxiális ínstabilizáció kórfejlődése


A., A dens törése és a dorsalis atlantoaxiális szalag szakadása eredményezi az instabilizációt. (a) dorsalis antlantoaxiális szalag (b) transversalis szalag (c) páros aralis szalag (d) apicalis szalag (e) törött és/vagy malformált dens
B., Az atlantoaxiális izületet stabilizáló szalagrendszer szakadása eredményezi az instabilitást . (a) dorsalis antlantoaxiális szalag (b) transversalis szalag (c) páros aralis szalag (d) apicalis szalag

Előfordulás:
A megbetegedés elsődlegesen 1 év alatti mini ölebek úgynevezett „toy-breed” (pl.yorkshire terrier, chivava,) kutyákban, alkalmanként nagy testű kutyákban és ritkán macskákban is elő fordul. Az idősebb kutyákban hirtelen kialakuló klinikai tünetek hátterében is veleszületett tünetmentes instabilitás áll, azonban friss trauma hatására jelentősen fokozódik a gerincvelő és ideggyökér compresszió, ami a klinikai tünetek kiváltója.

Kórelőzmény:
A gazdik arra panaszkodnak, hogy a kutya nem szereti, ha a fejéhez nyúlnak. A nyaki fájdalom mellett progresszív tetraparesis és inkoordináció a vezető tünet. Látszólag kisebb trauma hatására is megjelenhetnek vagy súlyosbodhatnak a klinikai tünetek.

Fizikális vizsgálat:
Neurológiai vizsgálattal motoros gyengeség és UMN tünetek mutatkoznak az első és hátsó végtagokon. A betegekre változó mértékű nyakfájdalom jellemző. A nyak ventral flexiója súlyosbítja a nyakfájdalmat és a neurológiai státusz is rosszabbodhat. Óvatosan bánjunk a ventral flexió kiváltásánál, mert a dens gerincvelői compressiót okozhat, az erőszakos bánásmódot kerüljük. Előzetes lateralis RTG, anaesthezia nélkül is elég lehet a diagnózishoz jelentős atlantoaxiális instabilitás esetén. Szükség lehet anesztéziában végzett hajlított lateralis felvételre, hogy feltárja a fokozott lazaságot és a C1-C2 subluxaciót. Elsődleges RTG elváltozások: C1 dorsalis archusa és a C2 dorsalis proc. spinosusa között megnőtt távolság. Kis termetű kutyákban 4-5 mm-nél nagyobb rést lehet diagnosztizálni a C1 lamina és a C2 dorsalis processus spinosusa között. Ventrodorsal és nyitott szájú beállításnál láthatóvá válik a dens törése/ hiánya. Mivel a nyitott száj technika nyak flexióját igényli, ezért nem javasolt.

CT/ MRI vizsgálattal a dens anatómiája részletesebben vizsgálható, de általában nem szükséges a diagnózishoz.



2. ábra:


A. Egészséges kutya nyakának ventrál flexióban végzett laterális irányú röntgenfelvétele. Figyeljük meg a távolságot a C1 lamina dorsalisa és a C2 processus spinosusa között (nyíllal jelölve)
B. Atlantoaxiális instabilitást mutató kutya nyakának ventrál flexióban végzett laterális irányú röntgenfelvétele. Figyeljük meg a távolságot a C1 lamina dorsalisa és a C2 processus spinosusa között (nyíllal jelölve). A távolság növekedése diagnosztikai értékű az atlantoaxiális instabilitás szempontjából.

Labor:
Elváltozást nem mutat; fiatal vagy kortikoszteroidokkal kezelt betegekben, kissé emelkedhet az ALKP.

Differenciál diagnózis:
Valószínűsíti a diagnózist a fiatal, toy-breed kutya, nyakfájdalommal és akut, vagy progresszív UMN tetraparesissel járó tünetegyüttese.
Ki kell zárni a csigolyák törését, és / vagy subluxacióját és az atlantoaxiális instabilitást igazolni kell röntgenfelvétellel.

Konzervatív kezelés:
6-8 hét szigorú mozgáskorlátozottság, nyakmerevítő használata (a nyakmerevítő lehetőleg minél tömörebb üvegszálas anyagból készüljön), mely a fejet és a nyakat extenzióban tartja használjunk rövid hatású kortikoszteroidot (dexamethazon 0,2-1,1 mg /kg intramuscularisan 24/48 óráig) a tünetek csillapítására.
A konzervatív kezelés az esetek több mint 60%-ában sikeres, hosszú időtartamú tünetmentesség érhető el vele. Ez a választandó megoldás akut klinikai tünetek esetén, ha nem volt neurológiai tünet korábban vagy fiatal kutyákban, ahol éretlen a csontozat és a műtéti rögzítés nem nyújt megfelelő stabilitást és azokban az esetekben, ahol a műtéti költséget nem tudja vállalni a tulajdonos.

A műtét indikációja:
  • Amennyiben a klinikai tünetek több mint 30 napja fennállnak.
  • Ha a tünetek rosszabbodtak, vagy a konzervatív kezelés nem vezetett eredményre.
  • Az érett csontozatú betegeknél, akik alkalmasak az implantátum beültetésére.
  • Nagyobb a műtét sikerének a valószínűsége, ha
  • I) 2 év alatti a kutya, II) 30 napnál nem sokkal hosszabb a klinikai tünetek tartama, III) ha az állat járó képes volt a műtét előtt.

A műtét célja: az atlantoaxiális subluxáció stabilizációja, a gerincvelő és az ideggyökök compressiójának megszüntetése, csökkentése.
A műtét két feltárási módszerrel valósítható meg: ventralis és dorsalis feltárási technika. A ventrális feltárásból végzett műtéti technikával nagyobb stabilizáció érhető el és a műtét utáni szövődmények is sokkal ritkábbak, mint a dorsalis feltárásból végzett műtétek esetén.

Műtét előtti és alatti teendők:
Intravénás folyadékterápia és szteroid kezelés a műtét előtt (30 mg /ttkg iv. metil prednizolon- Na –szukcinát) a gerincvelőnek a műtéti manipuláció lehetséges traumájától történő védelme miatt.
Toy breed fajtákban szérum glükóz mérése ajánlott 30-60 percenként a műtét alatt és után. A műtét alatt dextróz tartós infúzióval kell kiegészíteni a folyadékterápiát.

Anaesteziológia:
Fel kell készülni a légzés mechanikai támogatására. A hypothermia kialakulásának elkerülése végett aktívan melegíteni kell az állatot a műtét alatt egészen a műtétet követő ébredésig. Az intubálást szintén óvatosan végezzük, a nyak felesleges mozgását kerüljük.

Műtéti technikák:
Ventralis stabilizáció
A műtéti feltárás a ventral-slot technikánál alkalmazott feltáráshoz hasonló.
A műtéti technika viszonylag egyszerű, gyors, biztonságos és hatékony, használhatunk kirschner-nyársakat vagy csavarokat az arthrodézis kialakítása során.
Csavarok főleg nagytestű kutyákban használhatóak biztonságosan, a traumás szubluxáció megszüntetésére.
A műtét lényege, hogy pontos anatómiai repozíció után megfelelő decompressziót érjünk el, a megfelelően behelyezett transarticularis nyársak vagy csavarok stabilizálásának köszönhetően.
Az atlantoaxiális arthrodesis kialakítása során a két csigolyát összekötő ízület curettage elvégzése után autogén csontgraftot helyezünk a csigolyák közé (a csontgraftot műtét során a karcsont proximális részéből vesszük), malformált dens esetén odontoidectomia is szükségessé válhat. A csontgraft behelyezése után stabilizáljuk a csigolyák közötti izületet két egymást keresztező nyárs behelyezésével, a nyársakat az axis teste felől fúrjuk az atlasz felé vigyázva, hogy a gerinvelő üregét elkerüljük és a nyársak stabilan rögzüljenek az atlaszban. A befúrt nyársak végeit lehajlítjuk, majd levágjuk.
A nyárs migrációjának kivédésére a kiálló lehajlított nyársvégeket PMMA-val kötjük össze.
Annak ellenére, hogy ez a fixáció nem a nyújtó oldalon van, sokkal eredményesebb stabilitást biztosít, mint a dorsalis feltárásban elvégzett műtét.
Komplikációk: gége paralízis, gerincvelő kompresszió (a rosszul behelyezett implantátumok miatt), vagy instabil fixáció, implantátum hiba, nyelési nehézség a PMMA anyaga miatt és légzési elégtelenség a közvetlen posztoperatív szakaszban. Műtét utáni teendők:
Nyakmerevítő használata és ketrecnyugalom az atlantoaxiális arthrodézis összecsontosodásáig, melynek kialakulását röntgenfelvétellel ellenőrizzük.



3.ábra:
Hegyes repozíciós fogót használunk a C2 testének megfogásához. Ennek segítségével normális anatómiai helyzetbe tudjuk hozni az atlantoaxiális izületet.




4. ábra:
A. A Kirschner nyársok befúrása keresztezve az axis testéből cranialisan a szárnyárok irányába célozva.
B. A behelyezett Kirschner nyársak kiálló végeinek lehajlítása és levágása után a csontból kiálló implantátumot öntsük ki PMMA-val (Poli Methil Metacrylat)


5. ábra
Ventrális technika csontcsavarok és kirschner nyársok felhasználásával
A. Az első corticalis csavar behelyezése az axis testének caudalis részébe
B. A második corticalis csavar behelyezése az axis testének cranialis részébe.
A csavarok feje alá tekert ortopédiai drót segítségével megfelelő anatómiai helyzetbe hozzuk az atlantoaxiális izületetet.
C. Transarticularis kirschner nyársak keresztezve történő befúrása és további corticalis csavarok behelyezése a C1 dorsalis ívébe. A csontból kiálló implantátumok PMMA-val történő kiöntése


6. ábra
Ventrális technika corticalis csavarok, kirschner nyársak és cerclage drót felhasználásával
A kirscner nyársat a csavarokhoz, a csavarok nyakán körbevezetett cerclage drót meghúzásával rögzítjük, majd a csontból kiálló implantátumokat PMMA-val kiöntjük.



Dorsalis feltárásban végzett műtét:

Periostealisan elemeljük az epaxonalis izmokat az atlas dorsalis ívéről, az axis processus spinosusáról, laminájáról és pediculumairól. Óvatosan átmetszük az atlantoaxiális fasciát az atlasz dorsalis ívétől caudalisan és így bejutunk az epiduralis térbe. Hurkot készítünk egy megfelelő méretű ortopédiai drótból és nagyon óvatosan átfűzzük a hurkot az atlasz arcusa alatt cranio-caudális irányban, majd egy megfelelő méretű fonalat ( monofil nem felszívódó fonál, vagy megfelelő vékonyságú cerclage) fűzünk a hurokba és a fonalat vagy cerclaget a hurok segítségével óvatosan áthúzzuk az arcus alatt.
Fúrunk két lyukat az axis processus spinosusába és a fonalak vagy cerclagek végeit át vezetjük a lyukakon. Beállítjuk a megfelelő atlantoaxiális ízületi távolságot és csomózzuk a fonalakat vagy meghúzzuk a cerclagekat, úgy, hogy állandósuljon ez a stabilizáció.

Postoperatív komplikációk:

A dorsalis feltárásban végzett műtéteknél gyakoriak az alábbi komplikációk, elszakadhatnak a beültetett fonalak, vagy a papír vékonyságú csontok szakadása következhet be (akár minimális húzó hatásra is), mert a mini ölebek „toy-breed” fajták C1 dorsalis íve és a C2 dorsalis proc. spinosusának szilárdsága nagyon gyenge, leginkább a vizes kartonpapír szilárdságához hasonlítható.
A folyamatos mikromozgások az atlantoaxiális ízületben a beültetett fonalak szakadásához vagy a cerclagok fáradásos töréséhez vezethetnek.
A dróthurok helytelen bevezetése gerincvelő sérülést okozhat.

7. ábra
A. Dorsalis műtéti technika felülnézeti kép
Az atlantoaxiális subluxáció stabilizálása az atlasz dorsalis íve alatt átvezetett cerclage dróttal vagy fel nem szívódó monofil fonallal.
B. Dorsalis műtéti technika oldalnézeti kép
Jól láthatóak az axis processus spinosusába behelyezett furatok.


Kórjóslat: Fiatal kutyáknál, heveny esetben a klinikai tünetek megfelelő gyógyszeres kezelésével a konzervatív kezelés is jó eredményre vezethet. Amennyiben műtétre kerül a sor, minden a behelyezett implantátumok stabilizációs képességén múlik. Ha megfelelő stabilizációt biztosít az implantátum a kórjóslat kedvező, abban az esetben, ha az implantátumok nem tudják hosszútávon biztosítani az atlantoaxiális ízület stabilitását az ízület újra instabillá válik és a klinikai tünetek újra megjelennek, a kórjóslat rossz.