|
A gerincvelő ortopédiai megbetegedése
Dr. Juhász Tamás
Dr. Juhász Tamás Kisállatkórház
A CEC a latin Cauda equina compressio rövidítését takarja, mely szószerinti fordításban a „ló farok összenyomását” jelenti, utalva ezzel a gerincvelő végső szakaszának „lófarokhoz” való hasonlóságára. Cauda – farok, Equina – ló, Compressio – összenyomás.
Ez a típusú betegség igen szerteágazó tünetegyüttest mutat, ahol nem csak a tünetek, hanem az ide tartozó faj, fajta, kor is jelentős differenciáldiagnosztikai tényezők. Praxisunkban sokszor azzal a panasszal jelentkeznek a gazdik, hogy kedvencük hátulsó testfele nem úgy működik, mint ezidáig.
Ezek a panaszok lehetnek: hogy az állat nehezen kell fel, hátulsó lábát-, lábait rendezetlenül használja, vagy, a két hátulsó láb mindegyike, együtt vagy külön-külön is a lépés során maga alá fordul. Másik tipikus panasz a hátulsó testfél gyengesége, a bizonytalan mozgás, a két hátulsó láb összeakadása, úgy hogy mozgás során keresztezi a két hátulsó végtagját. Általában a mozgás kezdetekor a tünetek súlyosabban jelentkeznek, majd a mozgás előrehaladtával csökkennek, vagy akár meg is szűnnek. Kezdetben az állat éppen csak megbotlik a saját lábában, hátulsó végtagjait ki- vagy befelé fordított térdízülettel mozgatja - lépés során jelentős bizonytalan mozdulatokat lehet észrevenni.
Nem csak idős (8-10 év), hanem fiatal korban (4-6 hó) is jelentkezhet a csigolyák rendellenes helyeződése miatti mozgászavar. Azt azonban határozottan le kell szögezni, hogy a csípőízületi diszpláziától és a diagnosztikailag összetéveszthető térdkalács ficamtól (patellea luxatio), csánk porcleválástól (OD) ficamok, törések, szalagszakadások stb. pontosan el kell tudni különíteni.
Ezen az ábrán láthatjuk felülnézetből az ágyéki gerincvelőt ép állapotban, amelyről azt kell tudni, hogy a gerincvelő végső (terminális) részén a komplett egységes gerincvelő kötegelődik és jelentős nagyságú
(hurkapálca, szalmaszálnyi) idegkötegekre ágazódik.
A gerincvelő ilyen módon való kötegelődése nem azt jelenti, hogy az idegek funkciója csökkent hatású, hanem, hogy igen jelentős idegi összeköttetést adnak a hátulsó végtagot mozgató izmokhoz, illetve
a zsigeri záróizmok beidegzéséhez. (végbél és a húgycső, valamint a húgyhólyag záróizmához is).
Ezen beidegződési szakaszok (L7-S3 csigolyák) miatt is érthető, hogy ezen elváltozás (CEC) nem csak a hátulsó végtagok mozgászavarához, hanem a széklet és vizeletürítési nehézségekhez is vezethet. A tünetek
első stádiumában az állatot vizeletürítési zavar jellemzi, azaz nem tud pisilni, mert húgyhólyagja extrém mértékben kitágult a záróizom erős görcse miatt.
A mozgászavar mellett a későbbiekben a záróizom renyhesége miatt vizeletét csöpögteti, székletét nem tudja tartani. Az állat hátulsó testfelének (fenekének) fogyása, izomsorvadása mérvadó tünet a neurológiai
státusz mellett.
Utolsó ágyék-csigolya L7 és a keresztcsont instabilitása a gerincvelő összenyomatásához vezet.
Az alapos kórelőzmény és fizikális neurológiai vizsgálat után szükség van a hátágyéki gerinccsigolyák állapotának a feltérképezésére is, hogy a gyakran együtt jelentkező betegségeket (gerincporcsérv, diskus hernia, meszesedés, spondylosis, gerincvelő infarktus, traumás elváltozások, törés, ficam, ritkán daganatok) kizárhassuk.
Az első és legkézenfekvőbb eljárás a gerinc hátágyéki szakaszának az oldal irányú natív röntgenfelvétele. Ezen jó eséllyel látható, az utolsó ágyékcsigolya (L7) és a keresztcsont (S1-3) egymáshoz való viszonyának a megváltozása. A csigolyákat rögzítő alsó (ventrális) igen erős összekötő szalag lazulása miatt, az utolsó ágyékcsigolya és a keresztcsont egymáshoz való viszonya megváltozik
Ebben az esetben az egyik csigolya (L7) a keresztcsonthoz (S1-3) képest megbillen, ezáltal az állandósult átmérőjű gerinccsatornában a két csigolya rendellenes elmozdulása révén a gerincvelő és burkai összenyomatás alá kerülnek. Ez a pozíció nem csak a gerincvelő, hanem a kilépő idegek bántalmazottságát is jelenti (ingerületvezetési zavar). Az eddig állandó átmérőjű nyíláson kilépő ideg (hátulsó végtag mozgató, húgyhólyag záróizom, végbél záróizom, farokmozgató izom) a megváltozott helyzetben, a nyíróerők hatására a beszűkült csatornában nyomás alá kerül.
Hogyan válaszol a szervezet erre az extrém helyzetre? Úgy hogy a kilépő ideg és a gerincvelő területén gyulladásos folyamat alakul ki. Ez azzal jár, hogy az eddig állandó keresztmetszetű nyílás beszűkül és az ideg és burka összenyomás alá kerülnek. Az idegszövetet burkok veszik körül (mint a villanyvezetéket a burkolat), melyek a fellépő gyulladás hatására megduzzadnak és a centrálisan elhelyezkedő idegsejtek összenyomását okozzák. Ennek a kórfejlődésnek a hatására alakul ki az idegsejtek vezetőképességének romlása.
A klinikai tünetek és az elengedhetetlen neurológiai vizsgálat mellett a pontos diagnózis felállításához illetve az elváltozás lokalizálásához a jó minőségű RTG felvétel mellett szükség lehet gerincfestésre, (Myelographia) amely történhet a kontrasztfesték nyaki szakaszon való beadásával vagy a hátulsó gerincszakasz feltérképezéséhez az ágyék-keresztcsont (L7-S1) közé beadott kontrasztanyag vizsgálatával. Bonyolultabb és időigényesebb de a mai technikák közül a leg részletgazdagabb és pontos diagnózist adó eljárás a CT (Computer Tomography), vagy az MR (Mágneses Rezonancia vizsgálat).
Pontos és egyértelmű diagnózis után lehetőségünk van értékelni a további megoldásokat. Ez lehet konzervatív (gyógyszeres, infúzió, injekció, tabletta), vagy pedig műtéti. A két lehetőség közötti döntésünket nagyban befolyásolja az állat kora és a bénulás kezdetétől eltelt idő. A konzervatív ellátás hosszabb időt vesz igénybe, és a hosszú távú gyógyszeres kezelés miatt (steorid) mellékhatásokkal is kell számolni.
A műtéti megoldás csak szakirányú képzetséggel ellátott ortopédiával foglalkozó állatorvossal célszerű végeztetni. Szükség van megfelelő technikai háttér (gerincsebészeti eszközök, gépi altatás, megfelelő számú szakképzett asszisztencia, anaestheziológus - fájdalomcsillapítás) és az utókezelés biztosítására (rehabilitáció, gyógytorna).
Miből áll a műtét? Mindig elmondom, hogy az operáció lényege, hogy nem a gerincvelőhöz, és a kilépő idegsejthez nyúlunk, hanem a nyomás alól felszabadítjuk a gerincvelőt, a gerincdúcokat és a kilépő idegeket. A beavatkozást alaposan előkészített monitorozott narkózisban végezzük.
A bőr, a pólyák, és az izmok rétegén túljutva atraumatikusan feltárjuk a hátágyéki gerincet leegyszerűsítve elmondva hasi fektetésben csontmaró és a többi speciális gerincsebészeti eszközök segítségével eltávolítjuk a csigolya megfelelő részeit, ezáltal szabaddá válik a hátágyéki gerinc két három szelvénynyi szakasza. Így már lehetősége van a gerincvelőnek és a kilépő idegeknek felszabadulnia a nyomás (Compressió) alól.
Láthatóan nagy mértékű nyomásfokozódás esetén a gerincvelő burkán metszést ejtünk (durotomia). A csigolyák felső ívének eltávolítása mellett figyelemmel vagyunk a kilépő idegek akadálymentes kijutására a gerincből, ha itt szűkületet tapasztalunk akkor a kilépő ideget körülvevő csatornát is tágítjuk. A zárás során a nyitott gerincvelőre fedésképpen zsírszövetet, vagy izompólyát helyezünk, amellyel a későbbi hegesedést akadályozzuk meg. Réteges, gondos sebzárás után a bőrt varratokkal egyesítjük. Fontos, hogy a varratszedésig 3 hét teljen el az általában fennálló steroid kezelés miatt.
Műtét utáni néhány napos kórházi bentlakást követően a tulajdonos együttműködésére is szükség van az otthoni rehabilitáció időszakában, ez segítséget jelent az állat felkelésekor, sétáltatáskor, valamint a gyógytorna megvalósításában is.
Akár embergyógyászatban, akár nálunk a kisállatgyógyászatban, a műtét utáni gyakori kérdés, hogy hány százalék van a teljes felépülésre? Azt szoktam mondani, hogy a műtét mechanikusan jól sikerült, de hogy az idegsejt és a hozzá kapcsolódó mechanizmusok hogyan és mennyire nyerik vissza vezető képességüket, funkciójukat, bizonyossággal válaszolni nem lehet.
Az időben végzett jó neurológia státuszú (enyhe bénulási tüneteket mutató) betegeknél, kedvező és fájdalommentes gyógyulás várható. Elhúzódó esetekben, hosszú és gondos utókezelés mellett 4-6 hét után lehet reálisan prognosztizálni, az állat további lehetőségeit, életminőségét.